Schneiderballen, tailors bunion (verdickter Kleinzehenballen)

Definition:

Der Schneiderballen (tailor‘s bunion, bunionette) bzw. schmerzhafter Kleinzehenballen bezeichnet ein schmerzhaftes MFK V aufgrund einer entzündeten Bursa und/oder einer Hornhautschwiele (Abb.1), die durch eine dauerhafte Druckbelastung (z.B. Schneidersitz, Schuhkonflikt) entsteht. Die Bezeichnung „Schneiderballen“ geht auf das 19. Jahrhundert zurück, als die Schneider barfuß auf dem Tisch oder Boden mit gekreuzten Beinen gearbeitet haben. Prädisponierend ist eine Fehlstellung des Metatarsale V. Radiologisch lassen sich nach Coughlin und Mann (9) drei Typen unterscheiden (Abb.2).

Radiologische Klassifikation des Schneiderballens nach Mann und Coughlin:

  • Typ 1: anlagebedingte Vergrößerung des MFK V (normaler Durchmesser 13mm)
  • Typ 2: nach lateral gebogenes MTV
  • Typ 3: vergrößerter Itermetatarsalwinkel (normal 6-8°) zwischen MTIV und MTV
Schmerzhafte Hornhautschwiele bei Schneiderballen
Abb. 1 Schmerzhafte Hornhautschwiele bei Schneiderballen
Klassifikation des Kleinzehenballen nach Coughlin und Mann (9)
Abb. 2 Klassifikation des Kleinzehenballen nach Coughlin und Mann (9)

Diagnostik und Behandlung

Klinik:

  • schmerzhafte Hornhautschwiele lateral und teilweise plantar des MFKV
  • schmerzhafte Bursitis lateral und teilweise plantar des MFKV
  • evtl. zusätzliche Fehlstellung des Digitus V: z.B. Digitus quintus varus mit Zehenkonflikt
  • evtl. zusätzliche Fehlstellung: z.B. Hallux valgus, Plattfuß, Hohlfuß

Diagnostik:

  • klin. Untersuchung
  • Röntgen im Stehen: dorsoplantar und seitl., Messung des IM Winkels IV-V (normal 6-8°), Metatarsophalangealwinkel (normal 10-14°), Köpfchendurchmesser (normal 13mm), evtl. Sprinteraufnahme

Therapie:

Konservativ

  • breite, weiche, bequeme Schuhe, Polsterung MFKV, Einlagenversorgung mit Weichbettung des Metatarsale V Köpfchen und Berücksichtigung einer zusätzlichen Fußfehlstelllung, Podologie

Operativ (offen oder MIS)

  • Laterale Exostosenabtragung
  • Köpfchenresektion
  • distale Osteotomien
  • diaphysäre Osteotomien
  • proximale Osteotomien

Operative Therapie

Laterale Pseudexostosenabtragung
Abb. 3 und 4: Laterale Pseudexostosenabtragung
Laterale Pseudexostosenabtragung

In der Literatur werden wie am Metatarsale I zahlreiche Korrekturosteotomien beschrieben.
Eine ausschließliche laterale Exostosenabtragung ist bei der Typ I Fehlstellung möglich (Abb. 3 und 4). Sie ist im Vergleich zur Exostosenabtragung mit zusätzlicher distaler Osteotomie deutlich weniger effektiv.
Die Köpfchenresektion erfolgt durch eine leicht nach lateral abgeschrägte Osteotomie. Die Köpfchenresektion ist nur in Ausnahmefällen, bei Knochendestruktionen, chronischen Ulcera, nach gescheiterten Voroperationen, chronisch luxierter Kleinzehe und rigiden Verhältnissen notwendig.

Im Folgenden werden die am häufigsten verwendeten Osteotomiemethoden dargestellt.

  1. Chevronosteotomie und Mini-Scarf Osteotomie:
    Vorgehen:
    Lateraler Hautschnitt über dem Metatarsaleköpfchen. Schonung des dorsolateralen Haut-Nervenastes. Es erfolgt bei Vorhandensein einer Bursitis eine Bursektomie. Anschließend L- oder T-förmiges Eröffnen der Kapsel und sparsames Abtragen der Pseudexostose (Abb. 3 und 4). Bei Vorliegen eines Digitus quintus varus erfolgt ein tibiales Kapselrelease. Setzen eines Kirschnerdrahtes (Abb. 5) etwas dorsal des Zentrums des Metatarsale V Köpfchens von lateral nach medial. Analog zur Chevron Osteotomie am Metatarsale I wandert das distale Fragment nach Durchführung der V-förmigen Osteotomie in Richtung der Kirschnerdrahtspitze (Abb. 6). Hierbei können Varianten mit längerem, plantarem Schenkel durchgeführt werden (Abb. 7). Liegt eine plantare Hornhautschwiele vor, muss der Spickdraht in der Frontalebene von plantar nach dorsal zeigen um ein Anheben und Druckentlastung des MTK zu erzielen. Nach Durchführen der Sägeschnitte wird das Kopffragment um 30-50% der Weite der Metaphyse nach medial versetzt (Abb. 8). Anschließende Fixation mit Kirschnerdraht oder Minischraube (Abb. 9). Vorsichtiges Abtragen des knöchernen Überstandes. Kapselnaht und Hautnaht (Abb. 10).
    Bei Durchführen einer Mini-Scarf Osteotomie wird distal der Z-förmige Sägeschnitt nach dorsal und dann der proximale Sägeschnitt nach plantar durchgeführt (Abb. 11). Versatz des distalen, plantaren Fragmentes nach medial und Fixation durch ein oder zwei Doppelgewindeschrauben oder Gewindedrähte. Abtragen des knöchernen Überstandes.
    Die Chevron (Rö. Bild 1) und Mini Scarf Osteotomie (Rö. Bild 2) eignet sich besonders bei Typ I und Typ II sowie Typ III Fehlstellung mit gering vergrößertem Intermetatarsalewinkel.
  2. MIS, subcapitale Osteotomie:
    Das Prinzip der minimalinvasiven Technik ist eine extraartikuläre Osteotomie. Hierbei resultiert eine geringe Verkürzung des MFK V. Es erfolgt ein perkutanes tibiales Kapselrelease. Nach durchgeführter Osteotomie ist keine Osteosynthese erforderlich. Ggf. erfolgt zusätzlich eine Grundgliedosteotomie.
  3. Diaphysäre Osteotomie:
    Bei Vorliegen einer Typ II oder Typ III Fehlstellung eignet sich eine Long-Scarf Osteotomie oder eine Schrägosteotomie im Schaftbereich des fünften Mittelfußknochens in der Sagittalebene (siehe Röntgenbild 3a-c). Die Osteotomie erfolgt auf Höhe von CORA. Hierbei kann die Osteotomie von proximal dorsal nach distal plantar oder umgekehrt (Abb. 12) durchgeführt werden. Die Korrektur in der Frontalebene erfolgt je nach Sägeschnitt. Bei plantarer Hornhautschwiele erfolgt kein direktes Sägen von lateral nach medial, sondern von lateral plantar nach medial dorsal. Minimalinvasiv ist eine closing wedge Osteotomie im Schaftbereich geeignet.
  4. Proximale Osteotomien:
    Bei stark vergrößertem Intermetatarsalewinkel eignet sich eine proximale Osteotomie. Nachteilig ist hier eine längere Knochenheilungsdauer und damit geringe Belastbarkeit. Aus diesem Grund sollten Osteotomien besonders im meta-diaphysären Übergang (Jones Fracture) vermieden werden. Am häufigsten wird die closing wedge Osteotomie verwendet.
Setzen des Zieldrahtes
Abb. 5: Setzen des Zieldrahtes
Chevron Osteotomie
Abb. 6: Chevron Osteotomie
Osteotomie mit längerem, plantarem Schenke
Abb. 7: Osteotomie mit längerem, plantarem Schenkel
Versatz des distalen Fragmentes nach medial
Abb. 8: Versatz des distalen Fragmentes nach medial
Fixation durch 1,5-2,0mm Schraube oder K-Draht
Abb. 9: Fixation durch 1,5-2,0mm Schraube oder K-Draht
Typ I, Korrektur durch Chevron Osteotomie
Abb. 10: Typ I, Korrektur durch Chevron Osteotomie
Typ I, Korrektur durch Scarf Osteotomie
Abb. 11: Typ I, Korrektur durch Scarf Osteotomie
Typ III, Korrektur durch Schrägosteotomie (reverse-Ludloff-Osteotomie) im Schaftbereich
Abb. 12: Typ III, Korrektur durch Schrägosteotomie (reverse-Ludloff-Osteotomie) im Schaftbereich
Typ I, Korrektur durch Chevron Osteotomie Röntgenbild 2: Typ III, Korrektur durch Mini Scarf
Röntgenbild 1: Typ I, Korrektur durch Chevron Osteotomie Röntgenbild 2: Typ III, Korrektur durch Mini Scarf
Typ III, Korrektur durch Mini Scarf
Röntgenbild 2: Typ III, Korrektur durch Mini Scarf
verschiedene Perspektive Röntgen Aufnahmen Fuß "kleinzehballen" Fußspezialist München
Röntgenbild 3a-c: Typ II, Korrektur durch Schrägosteotomie (Ludloff-Osteotomie) im Schaftbereich

Komplikationen und Nachbehandlung

Komplikationen

  • allgemeine Komplikation: Infekt, Hypästhesie, Wundheilungsstörung, unzureichende Korrektur, CRPS
  • Rezidiv
  • Subluxation im MTP V-Gelenk
  • postoperative Bewegungseinschränkung, Arthrofibrose
  • Ossifikationen durch Knochenmehl bei MIS
  • Sehnenverletzung
  • Pseudarthrose
  • Fehlstellung durch Narbe

Nachbehandlung

  • post-OP Schmerztherapie mit Fußblock, NSAR, Metamizol
  • bei MIS Technik wiederholte Tapeverbände durch Operateur, bei offener Technik zur Vermeidung von Narbenkontrakturen
  • Lymphdrainage

Die postoperative Belastung und Dauer der Thromboseprophylaxe richtet sich nach der Wahl der Osteotomie. Bei der Exostosenabtragung und Köpfchenresektion erfolgt eine Vollbelastung im Therapieschuh bis eine ausreichende Abschwellung und ein schmerzfreies Gehen im normalen Schuhwerk möglich ist. Bei einer distalen Osteotomie sowie bei der Scarf-Osteotomie erfolgt eine Vollbelastung über 4-6 Wochen im Therapieschuh. Bei Wahl der Schrägosteotomie im Schaftbereich und proximalen Osteotomien wird eine sechswöchige Vorfußentlastung unter Fersenvollbelastung empfohlen.

Zusammenfassung

Studien zu den verschiedenen Korrekturoperationen beim Schneiderballen mittels Osteotomie zeigen in 93% der Fälle gute oder sehr gute Ergebnisse (1-5, 7-14, 16-20). Es handelt sich hier jeweils um Fallserien einzelner Osteotomietechniken. Es gibt laut Literatur keine Evidenz zur Überlegenheit einer OP Technik. Eine ausschließliche
Exostenabtragung eignet sich nur bei Vorliegen einer Typ I Deformität. Sie ist häufig nicht ausreichend und führt zu Rezidiven. Bei übermäßigem Abtragen der Exostose besteht die Gefahr von postoperativen Subluxationen im MTP V Gelenk (6). Die Korrektur einer Typ I Fehlstellung erfolgt durch eine Chevron Osteotomie (V-förmig) (siehe Röntgenbild 1 und Abb. 3-10) oder subkapitale Schrägosteotomie (1, 4, 7, 8, 9, 13, 14, 16).

Bei einer Typ II und III Fehlstellung eignet sich eine Scarf-Osteotomie (Z-förmig) (siehe Röntgenbild 2, Abb. 11), eine Schrägosteotomie im Schaftbereich des fünften Mittelfußknochens (siehe Röntgenbild 3) oder eine basisnahe Osteotomie (3, 5, 10, 17). Die Nachuntersuchungsergebnisse nach offener Korrektur entsprechen denen nach minimalinvasiver Korrektur (1-5, 7-14, 16-20). Die Schwellungszustände nach minimalinvasiver Operation sind ausgeprägter und langandauernder als nach offener Technik (4, 16). Eine Entfernung des teilweise schmerzhaften Schleimbeutels ist nur im Rahmen der offenen Techniken möglich. Die postoperative Beweglichkeit im MTP Gelenk ist bei der MIS Technik identisch zur offenen Technik (4).

Basisnahe Osteotomien am MT V ermöglichen eine gute Korrektur von Typ III Fehlstellungen, aufgrund der Blutversorgung besteht hier jedoch analog zu den Frakturen eine höhere Pseudarthrosengefahr als bei den subkapitalen und diaphysären Osteotomien (2, 15). Die Wahl der Therapie ist abhängig vom Beschwerdebild, dem klinischen und radiologischen Befund sowie der Erwartungshaltung, der Compliance und den evtl. Nebenerkrankungen des Patienten.

Literratur

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